L’arrivée de nouveaux anticoagulants oraux, dabigatran étexilate (Pradaxa) anti-facteur II, rivaroxaban (Xarelto) et apixaban (Eliquis, non encore commercialisé) anti-facteur X, bouleverse la stratégie de surveillance et l’utilisation des tests de coagulation traditionnels. L’utilisation de ces traitements devrait prochainement être élargie aux indications classiques des AVK et des dérivés hépariniques (FA, traitement préventif et curatif des MTEV, syndrome coronaire aigu…). Le principal intérêt de ces molécules, outre leur administration par voie orale, est qu’il ne nécessite pas de surveillance biologique systématique. Le revers de la médaille est que cette banalisation du traitement peut être source de complications hémorragiques, en particulier chez des sujets à risque, tels que les patients âgés, insuffisants rénaux, polypathologique et polymédiqués, chez lesquels le traitement est difficile à équilibrer.Du point de vue du biologiste, 2 questions se posent : Quelle est l’interférence de ces nouveaux traitements sur les tests de coagulation classiques, en particulier lors de l’appréciation du risque hémorragique en pré-opératoire ? D’autre part, pour les patients à risque, quels peuvent être les tests utilisables pour apprécier l’équilibre du traitement et comment interpréter les résultats ?Interférence avec les tests de coagulation : le Pradaxa allonge le TCA mais cet allongement n’est pas proportionnel aux concentrations plasmatiques. Il est environ d’un facteur 2 au pic d’activité (1h après administration) Le temps de thrombine y est également très sensible, de même que le fibrinogène qui peut être inférieur à 1 g/l (mais le résultat est réactif dépendant). Les modifications sur le TP ou l’INR sont plus faibles (facteur 1,2) et moins prévisibles. Enfin les tests reviennent quasiment à normalité lorsque le prélèvement est réalisé au taux résiduel (après 12h).C’est exactement le contraire avec le Xarelto et l’Eliquis qui affectent plus le TP avec une relation relativement linéaire avec la concentration mais dépendante des thromboplastines (facteur 1,5 au pic 2 à 4 h après la prise). La sensibilité du TCA est moindre qu’avec le pradaxa (facteur 1,5) et non proportionnelle aux concentrations.Les taux des facteurs de la coagulation peuvent être abaissés en présence des 2 molécules.A l’opposé les taux des inhibiteurs de la coagulation sont également affectés avec une augmentation de l’AT III (pour le Xarelto en cas d’utilisation de réactifs basés sur l’effet anti-Xa et pour le pradaxa en cas d’utilisation de réactifs basés sur l’effet anti-IIa). De même le ratio de la RPCa peut etre augmenté et la recherche d’anticoagulant lupique perturbée.Il est donc indispensable que ces traitements soient arrêtés pour pratiquer un bilan de thrombophilie.Surveillance biologique de ces nouveaux traitements : Chez les groupes de patients précédemment évoqués, les risques hémorragiques liés aux variations interindividuelles secondaires à l’élimination des produits ou à leur interaction avec d’autres traitements rendent nécessaires la mise à disposition de tests de surveillance biologique.Pour le Pradaxa, le TQ est le meilleur candidat, avec toutefois une sensibilité variable selon les thromboplastines utilisées. Des tests moins répandus, temps de thrombine avec du plasma dilué ou temps d’écarine sont également envisageables. Pour le Xarelto, c’est l’activité anti-Xa chromogénique qui semble la plus adaptée avec des plasmas calibrés par surcharge de concentrations connues de principe actif.Dans les 2 cas, des études sur une grande échelle et avec des populations représentatives sont nécessaires pour définir de façon fiable des index thérapeutiques et surtout des limites acceptables au-delà et en deçà desquelles le risque hémorragique ou thrombœmboliques seraient augmentés significativement. Dans le second cas, un changement de posologie devrait être envisagé, d’autant plus que ces molécules ne disposent pas d’antidote permettant de limiter rapidement le risque hémorragique.

RFL 2012 – 54èmes journées de Biologie Clinique de Necker.