L’endométriose est définie par la présence de tissu « endométrial » en dehors de l’utérus, responsable d’une inflammation chronique, pouvant être asymptomatique ou responsable de douleurs et d’infertilité.

La prévalence exacte de l’endométriose n’est pas exactement connue, mais estimée à 2 à 10 % des patientes en âge de reproduction et entre 25 à 50 % des patientes présentant un problème d’infertilité.

Les recommandations de l’ESHRE sur le diagnostic et le traitement de l’endométriose, analysées en 2005, ont été une référence pour la prise en charge optimale de l’endométriose, tant en terme de pathologie gynécologique que d’infertilité.

J.A.J DUNSELMAN et collaborateurs ont réactualisé ces recommandations avec la participation d’un groupe d’experts qui ont réalisé une étude bibliographique portant jusqu’à janvier 2012 avec également la participation d’un groupe de patientes.

83 recommandations sur le diagnostic et la prise en charge de l’endométriose, responsable de douleurs et d’infertilité, ont été établies à partir de 22 questions principales.

Les auteurs reconnaissent que sur les 83 recommandations, près de la moitié ont pu seulement être formulées après avis d’un groupe de spécialistes et non sur les données d’analyse bibliographique.

Des avis d’experts ont été alors pris, ce qui correspond dans la sémantique de l’étude, au « good practice point » (GPP). Certaines concernent spécifiquement les interactions avec les différentes indications et techniques d’AMP

1/ Quelle est la place de l’Assistance Médicale à la Procréation  (AMP) en cas d’endométriose ?

• Chez les femmes infertiles présentant une endométriose de stade I/II, il est recommandé de pratiquer des inséminations intra-utérines (IUI) avec inductions d’ovulation contrôlée, plutôt qu’une attitude d’expectative.
  
• Chez les patientes ayant été opérées, les IUI peuvent être réalisées dans ce type d’endométriose, dans les 6 mois lorsqu’un traitement chirurgical a été réalisé (recommandation de type C).
  
• Dans le cadre de la fécondation in vitro (FIV) :
  
  L’influence de l’endométriose sur le taux de succès de la FIV n’est pas univoque.
  Les taux de grossesses rapportés chez les patientes ayant eu une FIV ou une ICSI sont plus bas chez les patientes présentant une endométriose de stades III et IV lorsqu’on les compare à des patientes traitées par FIV pour une pathologie tubaire (BARNHART et Coll. 2002).
  Selon d’autres études, ces données n’ont pas été retrouvée et il n’a pas été confirmé que l’endométriose affecte les taux de grossesse après fécondation in vitro.
  Il n’a pas été retrouvé de différence significative entre l’utilisation des protocoles antagonistes ou des protocoles agonistes dans les inductions d’ovulation chez les patientes présentant une endométriose minime ou modérée (étude de PABUCCU et Coll. 2007).
  Le GDG recommande l’indication de l’Assistance Médicale à la Procréation par FIV chez les patientes infertiles présentant une endométriose, lorsqu’un facteur tubaire existe, ou lorsqu’un facteur masculin est associé ou en cas d’échec du traitement (recommandation de type GPP).

2/ Quels sont les risques infectieux ou de récidive d’endométriose lorsqu’un traitement de FIV est réalisé ?

Selon plusieurs études (COCCHIA et Coll. 2010 ; BENAGLIA et Coll. 2011), il n’y pas de récurrence majeure de l’endométriose après induction d’ovulation pour FIV (recommandation de type C).

Chez les patientes présentant des endométriomes et devant subir une FIV, il est recommandé d’administrer un traitement antibiotique préventif lors de la ponction des follicules ovariens (recommandation de type D).

3/ Les traitements médicaux sont-ils efficaces préalablement à un protocole de FIV en cas d’endométriose ?

Dans une Cochrane Review, les auteurs concluent que la désensibilisation hypophysaire après 3 à 6 mois d’agonistes de la Lh-Rh chez les patientes présentant une endométriose, augmente les chances de grossesse clinique par un facteur IV (analyse de SALLAM et Coll. 2006) (recommandation de grade B).

4/ Faut-il opérer les patientes préalablement à traitement d’Assistance Médicale à la Procréation pour améliorer les taux de grossesse ?

• L’Etude rétrospective d’OPOIEN et Coll. réalisée en 2011 avait montré que chez un groupe de patientes présentant une endométriose minime ou modérée, le traitement chirurgical par coelioscopie préalablement au traitement de FIV, avait augmenté, de façon significative, les taux d’implantation embryonnaire et de grossesse dans le groupe traité.

Néanmoins, cela n’implique pas qu’une coelioscopie doive être pratiquée avant tout traitement de FIV chez les patientes présentant une endométriose, ce dans le seul but de diagnostic (recommandation de type C).

• Plusieurs études ont évalué l’indication de kystectomie ovarienne en cas d’endométriome, dans le but d’améliorer les résultats de la FIV (DONEZ  2001 ; HART 2008 ; BENSCHOP 2010).

Chez les patientes présentant un endométriome de plus de 3 cm de diamètre, il n’y a pas d’évidence que la kystectomie préalable à la FIV augmente les résultats de grossesse (recommandation de type A).

Dans ce groupe de patientes présentant un endométriome de taille supérieure à 3 cm, le GDG recommande aux cliniciens de poser l’indication de kystectomie, soit en cas de douleurs majeures associées, soit pour améliorer l’accessibilité aux follicules ovariens (recommandation GPP).

Le GDG recommande de bien juger des risques de lésion du tissu ovarien et de diminution des « réserves folliculaires » avant tout acte chirurgical (recommandation de type GPP).

• Chez les patientes infertiles présentant une endométriose profonde ou sévère, il n’y a pas d’évidence à recommander une chirurgie pelvienne portant sur les nodules profonds avant une assistance médicale à la procréation. Néanmoins, l’association à une symptomatologie douloureuse doit être prise en compte dans l’indication d’un traitement chirurgical préalable (recommandation de type C).

D’autres aspects cliniques et thérapeutiques non directement liée à l’AMP sont également traités dans cette revue qui permet d’actualiser et de standardiser la prise en charge de cette affection.

ESHRE guideline : management of women with endometriosis - G.A.J. DUNSELMAN et coll. - Human Reproduction Vol.29 n° 3 pp 400 - 412, 2014.