Si le diagnostic de LLC ne présente plus aujourd’hui de difficulté majeure du fait des techniques d’immunophénotypage en cytométrie de flux, le caractère évolutif très variable de cette pathologie rend son approche pronostique et thérapeutique difficile. L’enjeu des marqueurs pronostiques est double : Il s’agit de mieux différencier les formes bénignes et graves au moment du diagnostic et d’ouvrir des piste de recherche thérapeutique dans la mesure où le seul traitement curatif actuel, l’allogreffe, est d’indication délicate.Lors du diagnostic, très souventde découverte fortuite sur un hémogramme de routine, les deux tiers des patients sont asymptomatiques (stade A de Binet). Mais cette classification est clinique et ne rend pas compte de l’évolution de l’affection. D’autres facteurs pronostiques sont donc indispensables pour apprécier la gravité de l’hémopathie au moment du diagnostic puis périodiquement lors de sa surveillance, voire de son traitement éventuel. En plus des marqueurs hématologiques et biochimiques classiques (hémogramme, protidogramme, dosage pondéral des Ig, LDH et B2 microglobuline) qui sont essentiellement des indicateurs de prolifération actuelle sont apparus des marqueurs immunophénotypiques, cytogénétiques et moléculaires permettant une évaluation pronostique intéressante. Leur intérêt repose également sur l’approche physiopathologique de la LLC dont on a longtemps cru qu’elle était due à un défaut d’apoptose des lymphocytes B alors que des travaux récents démontrent que la prolifération est plutôt en rapport avec l’environnement lymphocytaire (stroma-dépendante) et une signalisation BCR (B Cell Receptor).1)CD 38 : étudié par immunophénotypage. Le CD 38 est un marqueur des cellules stromales. Les cellules CD 38+ ont une fraction proliférative plus marquée que les CD38-. Ce facteur pronostique lié à l’environnement peut varier au cours de l’évolution de la maladie.2)Tyrosine Kinase ZAP-70 : étudié par immunophénotypage. Elle joue un rôle majeur dans la signalisation BCR et l’activation lymphocytaire B par bun antigène. Cette capacité de signalisation (ZAP-70 +) est de mauvais pronostic.3)Mutation somatique IgVH : la mutation du gène des chaînes lourdes induit des différences significatives dans l’évolution de la maladie, avec des formes plus stables en cas de mutations. Toutefois, la lourdeur des techniques de biologie moléculaire fait qu’on privilégie habituellement les 2 indicateurs précédents.4)Anomalies cytogénétiques : par FISH ou classique. 2 anomalies de mauvais pronostic : la délétion 17p- (avec délétion de p53 gène suppresseur de tumeur) avec une médiane de survie inférieure à 2 ans et la présence d’une translocation 14q32 également de mauvais pronostic.5)Thymidine kinase ou CD23 solubles : il s’agit de marqueur de prolifération cellulaire, permettant d’évaluer le temps de doublement tumoral. Le dosage du second, en technique froide est plus facilement réalisable.Le clinicien dispose donc d’un éventail plus étendu de marqueurs pronostiques. Leur utilisation, combinaison et interprétation sont toujours soumises à débat. Devant un stade A avec des marqueurs de prolifération classiques normaux, le plus sage est de différer leur utilisation. Elle pourra être proposée en cas de stade B ou C, de prolifération rapide ou de résistance aux traitements chimiothérapiques habituels.Option Bio – mars 2010
