une guérison définitive de l’infection HIV 1 étant pour l’instant illusoire, le but des traitements anti-rétroviraux est actuellement de bloquer l’évolution vers le stade de SIDA. Pour cela, ils agissent sur la réplication virale, qu’ils tentent de stopper ou au minimum de diminuer et sur le système immunitaire qu’ils tentent de restaurer ou au minimum de préserver. La réponse virologique est appréciée par la charge virale HIV . La numération des CD4 reflète la réponse immunologique.
Ces 2 réponses sont parfois dissociées. Une étude récente portant sur une cohorte suisse de 293 patients a cherché a évaluer l’intérêt clinique d’une réponse virologique satisfaisante (< 1000 copies/ml ou 3 log 10) avec une réponse immunologique incomplète (CD4 < 500/mm3). Les sujets étaient suivis pendant 5 ans après la mise en place d’une trithérapie qui débutait en moyenne 4,4 ans après la découverte de la séropositivité. La médiane des CD4 était de 410/mm3 lors de la découverte de l’infection, de 180/mm3 en pré-thérapeutique et de 576/mm3 après 5 ans de traitement virologiquement efficace. Toutefois, chez les 105 patients (35,8%) présentant une réponse immunologique incomplète, les évènements morbides définissant un stade B (symptômes modérés) ou C (symptômes sévères) de la classification des CDC étaient significativement plus fréquents que chez ceux ayant eu une réponse complète (21% vs 14%). Les facteurs de risque de réponse immunologique incomplète étaient l’âge avancé, un taux faible de CD4 en pré-thérapeutique, et une durée d’infection longue avant traitement. En outre la récupération des CD4 peut être précocement évaluée en cas de bonne réponse virologique au traitement : la moyenne d’augmentation des CD4 3 mois après la mise en route du traitement est significativement plus basse en cas de réponse immunologique partielle.
La décision de débuter ou de différer un traitement anti-rétroviral chez un patient naïf doit tenir compte de ces données objectivant la perte d’efficacité des traitements tardifs sur le plan immunologique.

Clin Infect Dis 2005 ; 41