Si l’actualité a récemment attiré l’attention sur le développement des SARM en milieu hospitalier mais aussi communautaire, la communauté médicale ne semble pas aussi consciente du développement rapide de l’antibioresistance des bactéries aérobies à Gram négatif. La complexité de la génétique bactérienne, alliée à des déplacements humains de plus en plus importants et à un usage souvent inapproprié des ATB a conduit à une situation inquiétante. C’est en particulier vrai pour les bactéries gram négatif non fermentantes (GNNF), au premier rang desquelles se trouvent le Pseudomonas aeruginosa et l’Acinetobacter baumanii (à un degré moindre Stenotrophomonas maltophilia). Ces bactéries ont une gamme impressionnante de mécanismes intrinsèques de résistance telles que des mutations des porines, une activation de la pompe à efflux, des mutations des topoisomérases et une dégradation des bétalactamases, pouvant être induits ou amplifiés in vivo par une pression de sélection.Si de nouvelles classes d’ATB sont apparues pour lutter contre les SARM (Dalfopristine/Quinupristine, Linezolide) et les ERC (C4G), aucune molécule n’a fait la preuve de son efficacité (Tigecycline ? peptides anti-microbiens ?) pour s’opposer à ces bactéries GNNF souvent hyperrésistantes.Confrontés à cette double problématique, les microbiologistes ont opté pour 2 options :  1) Utilisation d’ATB anciens, comme la colistine qui avait été délaissée du fait sa toxicité et de son maniement difficile. Elle est toujours très active contre les CNNF, mais des cas de résistance ayant été décrits avec des souches de Pseudomonas aeruginosa, son utilisation en association (avec la Rifampicine, la fosfomycine, la minocycline) est conseillée.2) Utilisation d’indicateurs de sensibilité plus fins que le traditionnel S/I/R afin de choisir l’ATB le plus adapté et de définir les modalités de traitement optimales (en terme de posologie, mode d’administration et durée) : dans le cas de ces BMR la détermination des CMI exactes s’impose pour mettre en place des traitements sur mesure adaptés à chaque cas. Des études de cas en unités de soins intensifs (USI), chez des patients à la fois fragiles et porteurs de flore endogène « sélectionnée » avec souvent des BMR, ont montré que l’utilisation des informations données par les CMI couplée à la connaissance des caractéristiques pharmacodynamiques des ATB permettaient de mettre en place des traitements plus efficaces que les traitements empiriques habituellement employés.La détermination des CMI repose sur l’utilisation des bandelettes E-test sur une gélose de Müller-Hinton. Pour un ATB et une souche bactérienne donnée, 3 informations sont dispensées au clinicien : La Concentration Critique Sensible qui est la concentration « seuil » entre le caractère Sensible et le caractère Intermédiaire. La CMI vraie obtenue par lecture de la zone d’inhibition de croissance. Le BMQ (BREAKPOINT MIC QUOTIENT) qui est le rapport entre la CMI et la concentration critique.Etant donné la capacité de ces souches à développer des mécanismes de résistance et le statut souvent critique des patients infectés, une fenêtre de sécurité entre la valeur de CMI et la concentration critique sensible est indispensable. La connaissance du BMQ permet par exemple de faire un choix entre 2 ATB que l’ATBiogramme ordinaire rend pareillement « S » : l’ATB 1 a une CCS = 16 et une CMI = 1 (1.3) doit inciter à choisir l’ATB A, qui à caractéristiques pharmacodynamiques équivalentes aura une action antibactérienne plus rapide (avec diminution du risque d’émergence de mutants résistants) ou pourra être utilisé à plus faibles doses en cas de risque de toxicité.Ces données doivent donc être intégrées et utilisées par les microbiologistes et les prescripteurs afin de proposer aux patients infectés par ces BMR des traitements ATB sur mesure, permettant un gain d’efficacité individuel et l’utilisation rationnelle des ATB afin d’éviter la généralisation des impasses thérapeutiques

Identifying resistance – Newsletter Mars 2009