Des recommandations nord-américaines pour la prise en charge de l'insuffisance rénale du diabétique viennent d’être publiées
Si la responsabilité du diabète comme première cause d'insuffisance rénale terminale (avant l’hypertension artérielle et les glomérulonéphrites) n’est malheureusement plus remise en cause, les stades plus précoces (de 1 à 4) concernent environ 100 fois plus de patients que l'insuffisance rénale terminale.
On estime aujourd’hui qu’aux Etats-Unis, environ un patient diabétique sur deux présentant une insuffisance rénale n’est pas correctement pris en charge.
Les diabétologues américains ont standardisé les mesures de surveillance biologiques et les objectifs thérapeutiques :
Ÿ La recherche d'une insuffisance rénale est recommandée au bout de 5 ans pour le diabète de type 1, dès que le diagnostic est porté pour le diabète de type 2 et, dans tous les cas, une fois par an par la suite.
- Le premier test préconisé est la mesure urinaire du rapport albumine/créatinine (mg/g) avec confirmation au moins une fois en 3 mois. On parle de macroalbuminurie pour un rapport > 300 mg/g et de microalbuminurie pour un rapport entre 30 et 300 mg/g.
- Le deuxième test préconisé est l'estimation de la clairance de la créatinine pour laquelle la formule de Cockroft et Gault est abandonnée au profit de la formule du MDRD qui peut être utilisée directement en ligne sur le site de la National Kidney Foundation. Le niveau de la clairance estimée de la créatinine permet de distinguer les 4 stades préterminaux de l'insuffisance rénale : > 90, 60 - 90, 30 - 60 et < 30 ml/min/1,73 m².
- Le contrôle de la glycémie (HbA1c < 7%) est essentiel car il permet de ralentir la progression vers l'insuffisance rénale terminale comme l’a clairement démontré l'étude EDIC dans laquelle la progression de la microalbuminurie a été ralentie dans le groupe randomisé par une réduction intensive de la glycémie et cela en dépit d'un échappement au terme des deux premières années. Dans l'étude DCCT/EDIC, le contrôle intensif de la glycémie a aussi permis de réduire de 42% le risque d'événements cardio-vasculaires et en particulier de 57% celui d'IDM ou d'AVC. Cette nécessité du strict contrôle de la glycémie vaut aussi pour l'insuffisance rénale terminale en raison de son effet bénéfique sur le risque cardio-vasculaire.
- L'hypertension artérielle doit être contrôlée avec un objectif de 130/80 mmHg aux stades 1 à 4 en utilisant un inhibiteur du système rénine angiotensine.
- L'objectif de LDL cholestérol préconisé est de 1,0 g/l chez tous les patients aux stade 1 à 4, c'est-à-dire dès que la clairance de la créatinine est < 90 ml/min (alors que le seuil est à 60 ml/min dans les recommandations françaises de 2006). Un objectif inférieur à 0,70 est considéré comme une option thérapeutique. Il n'y a pas d'indication reconnue pour les patients dialysés qui n'auraient pas une indication cardio-vasculaire (prévention secondaire) par ailleurs.
- Enfin un objectif nutritionnel correspondant à la consommation de 0,8 g/kg/j est strictement recommandé.
Ces recommandations insistent sur l’importance du « self management » qui peut porter sur tous les domaines et dont les effets bénéfiques ont été clairement démontrés.
D’après J.L.Gayet , ADA 2007