En 2008 les allo-immunisations foeto-laternelles (AIFM) restent largement d’actualité. 10 à 12% des couples sont constitués par une mère RhD négative et un père RhD positif ce qui en l’absence de mesure prophylactique entraine une maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN) dans 6 à 7% des grossesses. La diminution du nombre de gestations par femme et la généralisation de la prévention anti-D a permis de réduire leur incidence à 0,4% des grossesses, ce qui représente néanmoins 700 cas annuels environ (400 formes modérées, 300 sérieuses dont environ 50 décés). Les AIFM les plus graves sont dues aux allo-Ac anti-D (2/3 des MHNN), anti-c et anti-K (environ 10% chacune).
La prévention de l’allo-immunisation pour les Ag autres que le RhD repose sur des règles de phénotypage des CGRD en cas de transfusion chez la femme en période d’activité génitale. Mais c’est bien sûr la prévention de l’allo-immunisation anti RhD qui est aujourd’hui prioritaire. Depuis 2005, le Collège National des Gynécologues et des Obstétriciens Français a fait des recommandations de façon à en limiter la fréquence.
1) Respect de la surveillance immunohématologique systématique de la grossesse : Double détermination dans le même laboratoire des groupes sanguins ABO-Rh et phénotype Rh-Kell en début de grossesse et RAI. Chez les femmes RhD Pos, la RAI ne sera refaite qu’une fois en fin de grossesse. Par contre chez la femme RhD Neg elle sera refaite au 6ème, 8ème et 9ème mois.
2) Respect de la prophylaxie chez les femmes RhD negative et RAI négative : au premier et 2ème trimestre, tout facteur de risque de passage d’hématies fœtales (FCS, IVG ou ITG, MAP, amniocentèse, traumatisme accidentel ou iatrogène, metrorragies) induit l’injection de 200 ug de Rhophylac, sans test de Kleihauer au premier trimestre mais avec au second et adaptation de la dose en fonction du résultat. Au 3ème trimestre, si la RAI du 6ème mois est négative, injection systématique de 300 ug de Rhophylac. Le test de Kleihauer n’est réalisé qu’en cas de facteur de risque surajouté avec adaptation des doses en conséquence.
3) En cas de RAI positive : détermination du phénotype paternel pour les Ag correspondants aux Ac maternels en cas de risque potentiel d’AIFM (des allo-immunisations vis-à-vis de certains Ag tels que Lea, Leb, M, S, s ne sont pas dangereuses). En cas de risque de conflit, il est actuellement possible de déterminer le phénotype RhD du fœtus dans le sang maternel (PCR en temps réel à partir de 12 semaines de grossesse). Le risque devra être évalué tous les 15 jours après 20 SA par titrage et/ou dosage pondéral (pour l’anti-D) de l’allo-Ac.
4) En cas d’AIFM avec MHNN probable ou certaine : la surveillance du fœtus repose sur les examens traditionnels (échographie, RCF) auxquels s’ajoute depuis peu le doppler cérébral déterminant le Pic Systolique de l’Artère Moyenne Cérébrale (PSC-AMC). Réalisable par un opérateur entraîné dès la 16ème semaine de grossesse, il se substitue avantageusement au dosage de la bilirubine dans le liquide amniotique pour évaluer l’importance de l’anémie fœtale. La prise en charge thérapeutique des cas graves repose toujours sur la transfusion in utero avant 34 Sa et le déclenchement de l’accouchement avec prise en charge dans un service de réanimation néo-natale après 34 SA.