Avec l’avènement des associations de traitements antirétroviraux, La possibilité d’éradiquer le HIV avait été évoquée. Mais cet objectif s’est avéré inaccessible du fait de l’existence de réservoirs viraux latents. Dès lors, les patiets porteurs de VIH étaient condamnés à un traitement à vie. Cette situation présentait plusieurs inconvénients : en plus du coût élevé, les effets secondaires du fait de leur toxicité étaient parfois difficilement supportables. En outre, l’apparition de virus multi-résistants risquaient de limiter leur efficacité dans le temps. D’où l’idée de donner le traitement de façon discontinu visant à limiter ces problèmes. Plusieurs études préliminaires suggéraient que l’interruption du traitement pouvait être bénéfique pendant des périodes variables chez des sujets dont le système immunitaire était relativement conservé (CD4 > 350 :mm3) et avec une charge virale indétectable.

C’est pour confirmer cette hypothèse que l’étude SMART (Strategy for Management of AntiRetroviral Therapy) a été lancée en 2002. Cette étude prospective internationale de grande envergure (33 pays et 5400 volontaires) comparait l’évolution de l’infection dans 2 groupes de sujets : ceux bénéficiant du traitement continu classique et ceux traité de façon intermittente en fonction du taux de CD4 (interrompu si CD4>350 et repris si CD4 < 250).

Les patients du premier groupe ont ainsi en moyenne été traité durant 94% du temps contre 33% pour ceux du second. Le suivi reposait sur la comparaison du risque de survenue de décès ou de maladies opportunistes dans un premier temps afin d’apprécier le contrôle de l’infection HIV. L’objectif secondaire était l’appréciation du risque de survenue de maladies cardio-vasculaire, rénale ou hépatique iatrogènes. Les investigateurs tablaient sur une durée de 6 ans pour recueillir ces données. Malheureusement l’étude a du être interrompue après seulement 16 mois. A ce stade, l’analyse intermédiaire a montré un risque de morbimortalité dans le groupe sous traitement discontinu. En effet, de façon inattendue, le risque de maladies opportunistes s’est révélée 2,6 fois supérieur , le risque de décès 1,8 fois supérieur et même le risque de maladies cardio-vasculaire, rénale ou hépatique 1,7 fois plus élevé. Bien que l’augmentation de ces affections diverses ne soit pas toujours clairement liée à des évènements liées au VIH, l’étude a conclu que le traitement discontinu exposait les patients à un risque inacceptable. L’évolution des indicateurs biologiques (charge virale et CD4) était clairement péjorative par rapport au groupe témoin et de plus les effets indésirables que l’on pensait liés au traitement avaient augmenté. Ces résultats semblent sonner le glas de cette perspective de traitement intermittent, sauf dans certaines circonstances particulières qui devront être étudiées au cas par cas.