La maladie cœliaque (MC) est une affection chronique auto-immune polyorganique, déclenchée par l’ingestion de gluten. Elle touche 700 000 personnes en France et sa prévalence mondiale est de 1 % en l’absence d’antécédent familial. Elle est probablement sous-évaluée, avec 10 à 20 % de cas recensés, et touche l’intestin grêle chez des personnes génétiquement prédisposées.
Elle peut survenir à tout âge et est 2 à 3 fois plus fréquente chez la femme. Le diagnostic peut être suspecté devant une diarrhée avec malabsorption (amaigrissement ++), une anémie ferriprive en l’absence d’autre cause, des antécédents familiaux,  d'autres maladies auto-immunes associées ou de déficit en IgA.
Dans certains cas une endoscopie digestive est réalisée d’emblée, permettant le diagnostic, principalement . Il existe néanmoins de multiples formes cliniques frustes, propices au dépistage sans recourir d’emblée à une endoscopie avec biopsies. Le dosage des Ac anti-transglutaminases (anti-TG2) est donc souvent réalisé en première intention et mérite d'être comparé à l'histologie qui reste le gold standard.
Une étude de cohorte prospective multicentrique a recruté 346 adultes (femmes 68 %, âge moyen 40±15 ans), suspectés de maladie cœliaque sans déficit en IgA, qui ne suivaient pas de régime sans gluten, et qui avaient bénéficié d’un dosage des anticorps anti tissulaires transglutaminase-IgA (Ac anti-TG2), mesurés localement à l’aide de 14 trousses de test différentes.
Ils ont tous bénéficié de biopsies duodénales endoscopiques ; le diagnostic était classiquement posé devant une atrophie villeuse duodénale (à partir d’un Marsh de type 3 ou d’un Corazza-Villanacci de grade B selon les équipes). L'histologie a été évaluée par l’anatomo-pathologiste local et les cas discordants ont été réévalués par un autre histologiste centralisé.
Des Ac anti-TG2 sériques ont été détectés chez 363 (83 %) participants. Après réévaluation histologique centralisée dans 29 cas discordants, il y a eu : 348 cas vrais positifs (anti-TG2 et histologie positifs), 15 cas faux positifs (anti-TG2+, hitsologie-), 66 vrais négatifs et 7 faux négatifs, ce qui permet d’évaluer la valeur prédictive positive (VPP) à 95,9 %, la valeur prédictive négative à 90,4 %, la sensibilité à 98,0 % et la spécificité à 81,5 %. La VPP des Ac anti-TG2 sériques augmentait encore lorsque le seuil sérologique était défini à des multiples croissants de la limite supérieure de la normale (LSN) (p < 0,0001). 
Cette étude multicentrique internationale apporte des données sur la fiabilité des Ac anti-TG2 sériques comme prédicteur de la MC histologique chez les adultes suspectés de MC sans déficit en IgA. La recherche des Ac anti-gliadine et anti-endomysium doit être, selon les auteurs, abandonnée, sauf en cas de (rare) discordance clinico-biologique où ils peuvent rattraper une sérologie TG2 faussement négative.
Des résultats endoscopiques incluent également 9 gastrites peptiques, 3 gastrites atrophiques auto-immunes, 31 œsophagites par reflux, 3 ulcères gastro- duodénaux et 1 œsophage de Barrett. Au cours du suivi d'un an, un lymphome de l'iléon de l'intestin moyen a été diagnostiqué chez une femme suivant un régime sans gluten.
Sur la base de données locales, la positivité pour les Ac anti-TG2 sériques prédit correctement l’atrophie de la muqueuse duodénale chez 93,9 % des participants. Celle-ci était cependant présente chez 10 % des participants avec des Ac sériques normaux. Les discordances dans l'évaluation histologique concernent même les centres spécialisés et une relecture centralisée a été effectuée sur 8,3 % des lames.
Les limites de l'étude sont l'absence de données sur le déficit en IgA qui concerne 2 % des personnes cœliaques, le faible nombre de participants dans certaines analyses de sous-groupes, l'absence de données pour de nombreux groupes ethniques, le suivi limité au-delà d’un an, et la forte probabilité de pré-test (faible nombre de participants sans atrophie villeuse duodénale) augmentant artificiellement la VPP des Ac anti-TG2.
Ensuite, une cohorte française de 27 244 patients suivis sur 8 ans rapporte un sur-risque de cancers recto-coliques, gastriques et pancréatiques en plus des lymphomes non hodgkiniens et les adénocarcinomes intestinaux déjà connus. Tout ceci doit nous rendre très prudents pour abandonner, en cas de contexte évocateur de MC, la surveillance biologique de ces patients initialement négatifs et l’histologie intestinale, car la présentation et les conséquences de la MC diffèrent entre l’enfance et l’âge adulte.
En conclusion, les auteurs de ce travail multicentrique pensent que les biopsies pourraient être évitées pour diagnostiquer la MC chez l'adulte lorsqu’il existe une suspicion fiable et un taux sérique élevé (>10 LSN) d’anti-TG2-IgA. Cette affirmation mérite d’être discutée compte tenu des possibles biais de sélection et des récents résultats de 2 cohortes européennes. L’endoscopie reste encore, chez l’adulte, le gold standard avant de commencer un régime sans gluten dont on connait les difficultés pratiques et le retentissement sur la vie sociale des patients.

RÉF:
Ciacci C, Bai JC, Holmes G et al. Serum anti-tissue transglutaminase IgA and prédiction of duodenal villous atrophy in adults with suspected coeliac disease without IgA deficiency (Bi.A.CeD): a multicentre, prospective cohort study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023 Nov;8(11):1005-1014. doi: 10.1016/S2468-1253(23)00205-4