De nombreux essais randomisés ont montré que le dépistage du cancer du col utérin par le test HPV seul ou associé au frottis cervical permettait de détecter les néoplasies intraépithéliales de grade 3 (CIN3) plus précocement que la cytologie seule. Plusieurs pays ont ainsi pris la décision de recommander le test HPV pour le dépistage initial. C’est le cas de l’Italie, de l’Australie, de la Suède, des Pays-Bas, du Royaume-Uni ou encore de la Nouvelle Zélande. D’autres pays, comme les USA, le recommandent en association avec la cytologie. L’intervalle de dépistage est de 5 à 7 ans. Aux Pays-Bas, les autorités sanitaires ont décidé d’étendre à 10 ans l’intervalle entre les tests à partir de 2017. Ce choix s’est basé sur les résultats d’une modélisation coût-efficacité. Elle fait toutefois naître quelques inquiétudes quant au risque de cancers de l’intervalle.

Pour évaluer ce risque, une équipe hollandaise a analysé les résultats d’une étude randomisée. L’objectif était de comparer, sur une durée de 14 ans, l’incidence cumulée des lésions cervicales (CIN3 et plus) dans une cohorte de plus de 43 mille patientes. Les unes faisaient l’objet d’un dépistage par test HPV et cytologie réalisés tous les 5 ans après un premier dépistage négatif, les autres d’un dépistage par HPV seul tous les 5 ans.

Risque de CIN3 très faible après un test HPV négatif : Il semble en effet que l’intervalle entre deux tests HPV négatifs puisse être sans danger porté à 10 ans, puisque le risque de CIN3+ est très faible après un test HPV négatif. L’incidence cumulée du cancer cervical (0,09 %) et des CIN3+ (0,56 %) dans le groupe test HPV et frottis négatifs, après le 3ème round de dépistage, est la même que celle du groupe frottis seul après 2 rounds (0,09 % et 0,69 %). Cela confirme qu’un test HPV négatif procure une plus longue « garantie » contre le cancer qu’une cytologie négative.

Les autorités sanitaires des Pays-Bas préconisent le test tous les 10 ans pour les femmes de plus 40 ans. Cela semble en effet prudent, puisque l’analyse par tranches d’âge de cette étude montre que l’incidence des CIN3+ est inférieure de 72 % chez les femmes de plus de 40 ans dont le test HPV est négatif par rapport aux plus jeunes.

Organiser le dépistage en fonction du niveau de risque : Les programmes de dépistage basés sur le test HPV devraient être mis en place avec une stratification du risque. C’est ce que préconisent les auteurs en constatant que l’incidence des CIN3+ peut être jusqu’à 10 fois supérieure chez les femmes dont le test HPV initial est positif pour les types 16/18 avec cytologie négative, que chez les femmes dont le test HPV est négatif. Cette étude confirme d’ailleurs aussi la supériorité du test HPV négatif par rapport à la cytologie pour le dépistage du CIN3 et finalement le peu d’intérêt du co-testing HPV et frottis.

Si les auteurs approuvent la décision des autorités de santé des Pays-Bas d’allonger l’intervalle entre les tests HPV pour les femmes de plus de 40 ans, ils insistent sur l’importance de surveiller attentivement le nombre des cancers dans l’intervalle. Ils estiment enfin que le pré-requis pour un programme de dépistage basé sur le risque est la mise en place d’un registre de dépistage numérisé avec système automatisé d’invitations, ce dont aucun pays ne dispose encore. Ce système prendrait en compte les résultats des différents tests au fil du temps et le statut vaccinal et fournirait une évaluation individuelle du risque, qui peut être très différent du « risque moyen ».

RÉFÉRENCES : Dijkstra MG et coll. : Safety of extending screening intervals beyond five years in cervical screening programmes with testing for high risk human papillomavirus: 14 year follow-up of population based randomised cohort in the Netherlands. BMJ 2016; 355: i4924.