Les progrès réalisés dans l’analyse génétique des plasmocytes tumoraux ont permis de mettre en évidence l’hétérogénéité biologique du myélome. Les nouvelles techniques de génétique et de biologie moléculaire ont révélé l’existence de sous-clones plasmocytaires et caractérisé des anomalies primitives et secondaires. Elles ont permis de définir des groupes de patients à bas ou haut risque de progression et d’identifier des anomalies moléculaires à l’origine de résistance au traitement.

Le myélome multiple (MM) est une prolifération clonale de plasmocytes au niveau médullaire, sécrétant ou non, une immunoglobuline monoclonale. Il représente 10% des cancers hématologiques et 1% de l’ensemble des cancers.

Le MM est précédé par une prolifération clonale correspondant à un état pré-myélomateux asymptomatique : la gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS). Plusieurs études ont montré qu’environ 3% de la population de plus de 50 ans avait une MGUS.

Le MM se caractérise par un dysfonctionnement médullaire (anémie +/- thrombopénie et neutropénie), une destruction osseuse, la production et la sécrétion de la protéine monoclonale dans le sang et/ou les urines associées à une immunodépression (baisse des immunoglobulines polyclonales).

Diagnostic biologique

La détection du composant monoclonal dans le sang et les urines est souvent le point d’appel du diagnostic. Les méthodes utilisées sont l’électrophorèse des protéines sériques et urinaires (sur les urines de 24 heures) pour quantifier le pic et l’immunofixation du sérum et des urines pour l’identifier associées à la quantification des chaînes légères sériques et de leur ratio. Puis il faut évaluer la plasmocytose médullaire sur myélogramme et/ou biopsie ostéo-médullaire. La détermination du caryotype conventionnel est de plus en plus abandonnée au profit de l’analyse cytogénétique par FISH (technique de référence). L’immunophénotypage est utilisé pour le diagnostic et dans l’évaluation de la maladie résiduelle (MRD). Les marqueurs d’intérêt sont décrits ci-dessous (cf.Tableau I).

Physiopathologie

Il est désormais bien établi que plusieurs acteurs interviennent dans le MM : les plasmocytes et le microenvironnement cellulaire (cellules stromales mésenchymateuses, cytokines, lymphocytes T, ostéoblastes/ostéoclastes). Un élément crucial différenciant le myélome symptomatique du myélome asymptomatique est le nombre de lésions ostéolytiques, résultant d’un déséquilibre entre ostéoblastogenèse et ostéoclastogenèse. En particulier, le système RANK/RANK ligand joue un rôle central : son activation signe l’entrée dans la maladie (elle n’existe pas au cours des MGUS).

Apport de la génétique et de la biologie moléculaire

· Cytogénétique

Elle se fait en routine, comme dans toutes les maladies hématologiques. Le caryotype conventionnel est difficile à réaliser ; des anomalies sont retrouvées chez moins de 30% des patients. La FISH est l’examen de référence, permettant de distinguer deux grandes familles d’anomalies cytogénétiques qui séparent les patients en deux groupes :

- hyperdiploïdie (55%) : 48 à 60 chromosomes, de bon pronostic, caractérisée par des gains chromosomiques récurrents 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19, 21 et la rareté des réarrangements chromosomiques (10%) ;

- non hyperdiploïdie (45-50%) : 70% ont un réarrangement des gènes codant les chaînes lourdes des immunoglobumines (IgH) en14q32.

D’autres anomalies récurrentes sont retrouvées : monosomie13 ou del13q (50%), gain1q (30%), del17p (10%).

De nombreuses anomalies peuvent être recherchées par FISH, à partir des plasmocytes issus d’une seringue de moelle, triés sur le CD138. Les réarrangements de la région 14q32 (dont t(4 ;14)) sont très importants pour le pronostic et probablement la thérapeutique : ils « explosent » entre le MGUS et le MM.

In fine, les anomalies recherchées en routine sont t(4;14), del17p (p53) et +1q éventuellement.

· Biologie moléculaire : les nouveaux outils

La gene expression profiling (GEP) est l’évaluation transcriptionnelle sur plasmocytes purifiés (correspondant au transcriptome des plasmocytes malins). Réalisée en routine, cette technique est très utile pour le patient, car elle permet de savoir quels gènes il surexprime et donc d’identifier de potentielles cibles thérapeutiques.

· SNP array/CGH array

Après purification des plasmocytes, extraction de l’ADN et hybridation sur des puces (Affymetrix), la SNP array identifie des anomalies du nombre de copies (CNA) : elle a permis d’identifier des anomalies (délétions ou amplifications) chez 98% des patients, avec un mauvais pronostic pour l’amplification 1q, et les del1p, del12p.

Cette technique sensible et fiable est applicable à l’échelon individuel, mais compliquée à mettre en œuvre et coûteuse.

· Séquençage à haut débit

Au cours du myélome ont été définies quelques mutations « récurrentes » (aucune n’est retrouvée chez plus d’1/4 des patients et la plupart sont présentes chez moins de 10% d’entre eux) sur les gènes CCND1, NRAS, KRAS, BRAF, TP53 et FAM46C. En réalité, de nombreuses mutations sont retrouvées chez les patients : en moyenne, 52 par patient, mais les gènes mutés ne seraient que peu exprimés (quel est leur rôle ?).

· Les micro-ARN

Ces petites séquences d’ARN (miR) modulent l’expression de gènes cibles (oncogènes et suppresseurs de tumeurs). Leur étude est actuellement du domaine de la recherche.

NB : Au cours de l’évolution du MM, sont identifiées des anomalies primitives : les translocations 14q (50% des cas de MGUS), l’hyperdiploïdie (50% des cas), et des événements génétiques secondaires : del13q, del17p, réarrangements de c-Myc, modifications du chr1. Ainsi la maladie serait-elle hétérogène au sein même des patients. Les malades auraient des clones ancestraux (avec des clones majoritaires et minoritaires) et au fil des différentes lignes de traitement (notamment sous bortezomib), l’un ou l’autre de ces clones serait sélectionné.

En pratique, quels sont les facteurs pronostiques ?

Ce sont les paramètres permettant d’établir le stade pronostique de Salmon et Durie, encore utilisé par les cliniciens (NFS, calcémie, créatinine, recherche d’Ig monoclonale), et le score International staging system ou ISS (albuminémie, ?2-microglobuline), ainsi que la LDH, la CRP, l’âge, la cytogénétique (FISH) et le profil d’expression génique (GEP) pour orienter vers une thérapie ciblée. Compte tenu des éléments disponibles, l’IMWG a récemment proposé une stratification de la maladie (cf. Tableau).

Conclusion

Il n’existe pas d’anomalie spécifique du myélome, mais un haut niveau de mutations. Un certain nombre d’entre elles sont importantes à déterminer, notamment pour évaluer l’efficacité des traitements ciblés et la maladie résiduelle. |

International myeloma working group : actualisation 2015