Lorsqu'un patient sous anti-vitamines K (AVK) doit bénéficier d'un geste chirurgical ou d'une procédure invasive, il est habituel, et considéré comme de bonne pratique clinique, d'arrêter les AVK 5 jours avant l'intervention et de mettre en route un relais anticoagulant, généralement par héparine de bas poids moléculaire, jusqu'à la reprise du traitement anticoagulant oral et à l'obtention d'un INR "efficace".

Bien que cette situation clinique concerne chaque année des dizaines de milliers de patients, aucune étude d'envergure n'est disponible pour confirmer ou infirmer le bien fondé de cette attitude ce qui explique que les recommandations sur ce thème ne soient pas consensuelles et soit d'un faible niveau de preuve.

Pour éclairer le choix des praticiens, un groupe associant des équipes américaines et canadiennes a entrepris l'essai BRIDGE (pour Bridging Anticoagulation in Patients who Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective Invasive Procedure or Surgery).

Des patients recrutés dans 108 centres nord- américains

Au total, 1 884 patients sous AVK (warfarine en l'occurrence car c'est l'AVK prescrit aux Etats-Unis et au Canada) depuis plus de 3 mois (avec un INR entre 2 et 3) pour une fibrillation auriculaire (FA) dont le score CHADS2 justifiait la prise d'anticoagulant et devant bénéficier d'un geste invasif ou d'une intervention chirurgicale ont été inclus dans BRIDGE. Etaient exclus de l'étude les patients à très haut risque embolique (porteurs d'une valve cardiaque mécanique ou ayant présenté une embolie systémique ou un AIT dans les 12 semaines) ou hémorragique et les sujets devant subir une intervention cardiaque, intracrânienne ou intra-spinale.

Après l'arrêt des AVK, 5 jours avant le geste invasif, ces patients ont été randomisés en double aveugle entre un groupe recevant une injection sous cutanée de 100 UI par kg de daltéparine 2 fois par jour, protocole débuté trois jours avant l'acte invasif, interrompu entre 12 et 72 heures après l’intervention (en fonction du risque hémorragique) puis poursuivi 5 à 10 jours après elle (selon les résultats de l'INR) et un groupe recevant des injections placebo. Les AVK étaient repris le soir ou le lendemain de l'intervention à leurs doses habituelles.

Les critères principaux de jugement étaient, en termes d'efficacité, la survenue d'un événement thromboembolique artériel dans les 37 jours et en termes de sécurité, la survenue d'un accident hémorragique majeur durant la même période.

Sans relais, moins d'hémorragies et pas plus d'embolies

Les résultats montrent que, statistiquement tout au moins, le relais par une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ne diminue par le risque thromboembolique artériel (0,4 % sans relai et 0,3 % ; différence 0,1 % avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre - 0,6 et + 0,8 %; p = 0,01 pour la non infériorité). Il n'y avait pas non plus de différence significative pour la fréquence des thromboses veineuses profondes, des infarctus du myocarde et des décès. En revanche, ce qui était plus attendu, le relaiS par HBPM augmente bien le risque d'hémorragies majeures (1,3 % sans relai contre 3,2 % avec ; p = 0,005 pour la supériorité). Les hémorragies mineures étaient également plus fréquentes avec le relai (29 % contre 12 %).

Chez ce type de patients et pour ce type d'intervention, un relai des AVK par une HBPM ne semble donc pas indiqué systématiquement puisqu'il est à la fois inefficace sur le risque embolique et qu'il augmente les risques hémorragiques.

Cette conclusion sera sans nul doute contestée puisqu'elle va à l'encontre d'habitudes très ancrées chez les praticiens, qu'elle ne peut tenir compte des cas particuliers et qu'elle pourrait de plus exposer à des conflits médico-légaux en cas d'accident embolique.  En tout état de cause elle ne pourrait s'appliquer à des sujets ayant un risque thromboembolique plus élevé (par exemple porteurs de valves mécaniques) ou à des interventions chirurgicales majeures (notamment cardiaque, cérébrale ou médullaire) qui étaient exclus de l'étude. Elle ne peut également s'appliquer en l'état aux patients, de plus en plus nombreux, traités par les nouveaux anticoagulants oraux.

On attend avec impatience les conséquences qu'en tireront (ou pas) les sociétés savantes nord-américaines et européennes dans les nouvelles recommandations thérapeutiques sur ce thème qui ne manqueront pas d'être édictées. Et si BRIDGE conduira à une modification significative des habitudes de prescription des cliniciens.

Référence

Douketis JD et coll.: Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med., 2015; publication avancée en ligne le 22 juin (DOI: 10.1056/NEJMoa1501035)