La maladie cœliaque est une entéropathie chronique médiée par le système immunitaire et déclenchée par les protéines du gluten présentes dans le blé ou par des protéines apparentées de l’avoine ou du seigle. La maladie cœliaque est associée aux allèles de susceptibilité HLA-DQ2 et HLA-DQ8. La prévalence de la maladie (symptomatique et non symptomatique) est estimée à environ 1%
Les symptômes classiques (gastro-intestinaux) de la maladie cœliaque comprennent diarrhée, distension abdominale, douleurs abdominales, météorisme, vomissements, constipation, anorexie [1, 2, 3]. Mais des symptômes non gastro-intestinaux sont fréquemment rencontrés et doivent être reconnus, tels une anémie par carence martiale, un retard staturo-pondéral chez l’enfant, des troubles de la fertilité, des ulcérations buccales récidivantes, des altérations de l’émail dentaire, l’ostéoporose, la fatigue, la léthargie, la malnutrition et une élévation des transaminases. Certains troubles neurologiques (ataxie cérébelleuse, par exemple) ou dermatologique (dermatite herpétiforme) peuvent également être révélateurs.
La transglutaminase tissulaire (TG2 ou tTG) intestinale est l’auto-antigène majeur dans la maladie cœliaque. Elle est très abondante dans le chorion de la muqueuse intestinale et catalyse la désamidation et la transamidation (cross-linking) des peptides de la gliadine [4, 5]. Les peptides désamidés de la gliadine ont une forte affinité pour les molécules HLA-DQ2 et HLA-DQ8. Présentés par ces molécules, les peptides désamidés de la gliadine sont reconnus spécifiquement par des cellules T. Les liaisons (cross-linking) de la gliadine désamidée avec la tTG pourraient jouer un rôle dans l’induction des anticorps
La tTG est l’antigène cible des anticorps anti-endomysium (EmA), que l’on sait très spécifiques de la maladie cœliaque. De nombreux tests en phase solide pour la détection des anticorps anti-transglutaminase tissulaire sont disponibles. Les IgA anti-tTG (et EmA) sont des marqueurs sérologiques très sensibles (90-95%) et très spécifiques (au moins 95%) pour le diagnostic de maladie cœliaque
Outre les EmA et les anticorps anti-tTG, des anticorps contre des formes désamidées de la gliadine sont également spécifiques de la maladie cœliaque. Les performances (sensibilité, spécificité) de ces anticorps anti-peptides désamidés de la gliadine (DPG) sont supérieures à celles des anticorps anti-gliadine. Les taux élevés d’IgG anti-DPG ont en particulier une forte spécificité
La recherche d’IgG EmA, anti-tTG ou anti-DPG est indiquée pour le diagnostic de maladie cœliaque chez les sujets porteurs d‘un déficit en IgA. Seuls de rares patients atteints de maladie cœliaque sont séronégatifs. La sérologie peut être utilisée pour surveiller la réponse au régime sans gluten. Le titre des anticorps diminue quand ce régime est bien suivi, et ils deviennent habituellement indétectables au bout de six à douze mois.
En 2013, l’ACG (Collège Américain de Gastro-enterologie) a publié de nouvelles recommandations pour le diagnostic et la prise en charge des patients atteints de maladie cœliaque.
Ces recommandations indiquent que le diagnostic de maladie cœliaque doit reposer sur un ensemble d’éléments : anamnèse, examen clinique, sérologie et endoscopie digestive haute avec plusieurs biopsies du duodénum. Les seuls symptômes gastroentérologiques ne permettent pas de différencier avec certitude une maladie cœliaque d’autres maladies (par exemple d’un syndrome du côlon irritable). Les recommandations de l’ACG sont résumées ci-dessous.
• La recherche des IgA anti-tTG doit être privilégiée pour rechercher une maladie cœliaque chez des sujets de plus de deux ans.
• Devant une forte probabilité de maladie cœliaque et lorsqu’un déficit en IgA est suspecté, un dosage des IgA totales doit être réalisé. Chez les patients ayant un déficit partiel ou total en IgA, la recherche d’IgG (anti-DPG, anti-tTG, EmA) doit être réalisée. Une autre possibilité est de rechercher en parallèle des anticorps de classes IgA et IgG. Le déficit en IgA est plus fréquent chez les patients cœliaque (2-3%) que dans la population générale (entre 1 pour 400 et 1 pour 600).
• En cas de sérologie négative et s’il existe une forte suspicion de maladie cœliaque, les biopsies intestinales doivent être pratiquées.
• Tous les tests sérologiques doivent être réalisés chez des patients ayant un régime contenant du gluten.
• La recherche d’anticorps dirigés contre la gliadine native n’est pas recommandée.
• L’utilisation d’une combinaison de tests pour la maladie cœliaque à la place des IgA anti-tTG n’est pas recommandée. Cela peut augmenter à la marge la sensibilité mais cela réduit la spécificité, sauf si tous les résultats sont positifs (dans ce cas la spécificité est augmentée mais au prix d’une réduction de la sensibilité).
• Pour le dépistage de la maladie cœliaque chez des enfants de moins de deux ans, les IgA anti-tTG devraient être associés aux IgA et IgG anti-DPG.
Pour le diagnostic en pédiatrie, la Société européenne de gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatriques (ESPGHAN) distingue 2 démarches différentes pour les enfants symptomatiques et les enfants asymptomatiques mais à risque de maladie cœliaque.
La démarche initiale chez des enfants symptomatiques et consommant du gluten consiste à rechercher des IgA anti-tTG (bonnes performances diagnostiques, faible coût, largement disponible). Les IgA sériques totales doivent être également dosées. Chez les sujets ayant de faibles taux d’IgA totales (< 0,2g/L), des anticorps spécifiques de la maladie cœliaque (anti-DPG, anti-tTG, EmA) de classe IgG doivent être quantifiés. À la place du dosage des IgA sériques totales, une recherche des IgG anti-DPG peut être réalisée.
La recherche des anticorps anti-DPG peut être utilisée chez des patients présentant des symptômes très évocateurs de maladie cœliaque mais séronégatifs pour les anticorps anti-tTG ou EmA, en particulier chez les enfants de moins de deux ans.
Si les IgA anti-tTG sont absentes et si le taux des IgA totales sériques est normal pour l’âge (ou si les IgG anti-DPG sont absentes), il est peu probable qu’une maladie cœliaque soit la cause des symptômes observés. Cependant, si les symptômes sont sévères, des biopsies intestinales peuvent être nécessaires.
Si la recherche des IgA anti-tTG est positive, la suite de la démarche dépend de leur taux.
• Les patients ayant des taux inférieurs à dix fois la limite supérieure des valeurs normales (LSN) (avec des tests utilisant des courbes de calibration) doivent bénéficier d’une endoscopie haute avec des biopsies.
• Chez des patients ayant des taux d’IgA anti-tTG supérieurs à dix fois la LSN (avec des tests utilisant des courbes de calibration), une option consiste à poursuivre les tests de laboratoire (EmA, HLA) afin d’établir le diagnostic de maladie cœliaque sans effectuer de biopsies. Si la recherche des EmA dans un nouveau prélèvement sanguin est positive, le diagnostic peut être retenu et l’enfant mis sous régime sans gluten. Chez les patients considérés comme cœliaque mais qui n’ont pas eu de biopsies intestinales, il est conseillé de faire un typage HLA pour renforcer le diagnostic.
Pour les enfants asymptomatiques mais appartenant à des groupes à risque(diabète de type 1, trisomie 21, thyréopathie auto-immune, syndrome de Turner, syndrome de Williams, déficit sélectif en IgA, hépatopathie auto-immun, sujet apparenté au premier degré à un patient cœliaque)., il est recommandé de commencer la démarche diagnostique par un typage HLA, si ce test est disponible. L’absence de HLA-DQ2 et HLA-DQ8 rend le diagnostic de maladie cœliaque peu probable et il n’est pas nécessaire de poursuivre les investigations en ce sens. Si le patient n’exprime ni HLA-DQ2 ni HLA-DQ8, ou si le typage HLA n’a pas pu être réalisé, il faut effectuer une recherche d’IgA anti-tTG et un dosage des IgA totales (de préférence pas avant l’âge de deux ans).
• Si la sérologie est négative, il est recommandé de refaire une recherche des anticorps spécifiques de la maladie cœliaque dans un délai de deux à trois ans.
• Si la sérologie et positive, des biopsies duodénales doivent être réalisées. Pour éviter des biopsies inutiles chez des sujets ayant des taux faibles d’anticorps spécifiques de la maladie cœliaque (< 3 fois la LSN), il est recommandé de rechercher des EmA. Si le résultat de ce test est positif, des biopsies duodénales doivent être réalisées. Si le résultat de la recherche des EmA est négatif, les tests sérologiques doivent être répétés tous les trois à six mois, sous régime contenant du gluten.
Les stratégies combinées d’anamnèse et de dosages biologiques orientés constituent ainsi dans certains cas une alternative aux biopsies duodénales permettant de faire ou d’exclure le diagnostic de maladie cœliaque sans pratiquer cet examen invasif chez l’enfant.
RFL – Juillet 2014 –N° 464