Alors que l’incidence des cancers thyroïdiens est en augmentation continue, leur mortalité diminue grâce à l’amélioration de la prise en charge. Du point de vue biologique, celle-ci repose sur le suivi des marqueurs tumoraux afin de prévenir les récidives.
Les cancers papillaires de la thyroïde (ou cancers différenciés de la thyroïde CDT) sont fréquents avec plus de 8000 cas ans en France et un sex ratio féminin de presque 3/1. Le marqueur de choix est la thyroglobuline sérique (Tg)
Les recommandations françaises, européennes et américaines prévoient que l’exploration d’un nodule thyroïdien suspect repose sur le dosage de TSH, éventuellement associé à un dosage de calcitonine (CT) mais sans Tg pré-opératoire.
C’est en post-opératoire que le dosage doit être réalisé après 3, 6 et 12 mois. Avec les tests classiques, une stimulation préalable par TSHr est préconisée. Il existe actuellement des tests de seconde génération, avec une sensibilité fonctionnelle très basse (0,1 ng/ml, calibrateur CRM 457) qui permettent de se dispenser de stimulation.
Un taux détectable à 3 mois montre la persistance de tissu thyroïdien et donc l’échec du traitement radical. La repositivation du taux à 6 mois ou 1 an (avec ou sans stimulation) est en faveur d’une récidive.
La persistance à 12 mois d’un taux indétectable est au contraire un facteur de bon pronostic et l’allègement de la surveillance peut être envisagé.
Il faut néanmoins doser systématiquement en parallèle les Ac anti-thyroglobuline qui, en cas de positivité, peuvent interférer avec le résultat de Tg. Il faut privilégier les méthodes immunométriques, plus sensibles et plus spécifiques, par rapport aux méthodes par compétition. La prévalence dans la population normale est de 11%, mais elle est comprise entre 20 et 30% en cas de CDT. Ils peuvent abaisser le taux de Tg et le taux d’Ac anti-Tg doit alors être pris en compte dans le suivi du CDT, en complément de la Tg. Une négativation de la Tg avec un taux d’Ac anti-Tg ne permet pas de certifier l’absence de tissu thyroïdien. Une augmentation du taux d’Ac anti-Tg est en faveur d’une récurrence.
Les cancers médullaires de la thyroïde (ou CMT) sont plus rares (5% des cancers thyroïdiens) avec 2/3 de formes sporadiques et 1/3 de formes familiales (mutaion de l’oncogène Ret à rechercher systématiquement). Le marqueur tumoral est la calcitonine (CT), peptide produit par les cellules C qui sont également présentes dans l’intestin et le poumon.
Contrairement à la Tg, il s’agit également d’un marqueur diagnostique à réaliser dans le cadre de l’exploration étiologique d’un nodule suspect. La congélation rapide est impérative (dégradation de 5%/h) et les valeurs de référence sont variables selon le sexe (X3 chez l’homme) et la consommation de tabac (X2 chez le tabagique). Le test à la pentagastrine autrefois pratiqué pour sensibiliser le diagnostic est devenu inutile avec les nouvelles trousses, plus sensibles. Des élévations modérées peuvent être rencontrées dans diverses situations Néanmoins un taux élevé (> 100 pg/ml) est quasiment pathognomonique du CMT. Des élévations modérées (de 10 à 50) correspondent le plus souvent à des hyperplasies thyroïdiennes devant être contrôlées régulièrement afin de vérifier l’absence d’élévation continue des taux qui imposerait une thyroïdectomie. Dans le suivi thérapeutique, le dosage est régulièrement effectué avec calcul d’un temps de doublement en cas de positivité. S’il est supérieur à 2 ans, le pronostic est excellent. En revanche, un temps de doublement court est souvent corrélé à la présence de métastases et à un pronostic sombre.
Option Bio N°512, juillet 2014