Les infections génitales hautes constituent un problème important tant du point de vue des conséquences immédiates en termes de morbi-mortalité, que du risque d’infertilité qu’elles font courir aux femmes en âge de procréer.

Un diagnostic rapide et complet est indispensable pour garantir leur prise en charge adaptée.

La clinique est au premier plan. Le diagnostic de ces infections génitales hautes, qui rassemblent endométrites, salpingites, abcès tubo-ovariens et pelvipéritonites d’origine génitale, peut être évoqué devant la seule présence de critères majeurs : douleur pelvienne spontanée et douleur annexielle provoquée et/ou douleur à la mobilisation utérine. L’existence de critères additifs (antécédents d’infection sexuellement transmissible, fièvre, leucorrhées …) majore cette probabilité.

Du point de vue biologique, il faut associer  la réalisation d’examens sanguins d’une numération formule sanguine avec dosage de la protéine C réactive (dont la normalité n’exclut pas le diagnostic) avec des examens locaux permettant le diagnostic direct : Le prélèvement vaginal et le prélèvement d’endocol  détecteront le germe en cause : Chlamydia trachomatis, parfois Neisseria gonorrhoeae et, de plus en plus souvent, Mycoplasma genitalium. Il faut respecter les préconisations en termes de modalités de prélevement et de méthodes (recherche de chlamydia par PCR impérative). La recherche des autres IST (HIV, VHB) chez la patiente et ses partenaires éventuels ne doit pas être oubliée.

Pour l’imagerie diagnostique, le premier examen à réaliser systématiquement est une échographie pelvienne, puis si un doute persiste un scanner ou éventuellement une IRM.  La cœlioscopie diagnostique, auparavant très pratiquée en France, devient ainsi un examen de seconde intention.

L’antibiothérapie, probabiliste, doit être démarrée sans attendre les résultats bactériologiques de façon à préserver au mieux la fertilité. Dans les IGH non compliquées, elle repose en première intention sur l’administration orale durant 2 semaines de l’association ofloxacine (400 mg x 2/j) et métronidazole (500 mg x 2/j), avec éventuellement en cas de découverte d’une infection à gonocoques ou de facteurs de risque une injection intramusculaire de 500 mg de ceftriaxone. Ce traitement pourra être mis en place en ville en toute sécurité dans ces IGH non compliquées, avec nécessité de revoir la patiente entre 3 et 5  jours après pour adaptation éventuelle en fonction des résultats du laboratoire.

Le traitement des formes d’IGH compliquées ou avec abcès tubo-ovarien, repose, dès que la collection dépasse 3 cm, sur le drainage, (associé à l’antibiothérapie), effectué de préférence par radiologie interventionnelle plutôt que par cœlioscopie.

La présence d’une IST en fera rechercher l’existence chez le partenaire et conseiller l’usage des préservatifs au couple. La pose de dispositif intra-utérin chez les femmes ayant eu une grossesse est possible après l’épisode infectieux en l’absence d’hydrosalpynx et de facteur de risque d’IST. Une échographie pelvienne précoce (7 à 9 semaines d’aménorrhée) est conseillée pour vérifier la localisation utérine en cas de grossesse chez des femmes ayant eu une IGH.

Les rares indications de l’antibioprophylaxie sont limitées à l’IVG chirurgicale, à certaines  hystérosalpingographies. En revanche, cette prévention est inutile dans les IVG médicamenteuses, en cas de pose de DIU, d’hystéroscopie et de délivrance artificielle.

Source : d’après une conférence de presse dans le cadre des 36èmes journées nationales du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (Paris 5-7 décembre 2012)