2 molécules sont autorisées en France pour la prévention des AVC et dans la FA : le Dagibatran (Pradaxa) qui est inhibiteur direct de la thrombine  et le Rivaroxaban (Xarelto) qui inhibe F Xa. Ces NOACs se positionnent comme alternative aux AVK dont ils se démarquent par l’absence de surveillance biologique, sachant que ces derniers restent le traitement de première intention.

En effet les inconvénients des NOACs sont nombreux. Le premier est la fréquence des interactions médicamenteuses qui entraînent de nombreuses contre-indications : nombreux Imidazoles pour les 2 molécules, les anti-protéases pour le Xarelto, la rifampicine, la carbamazépine, la phénytoïne, le phénobarbital pour le pradaxa, vérapamil nécessitant une réduction des doses pour le pradaxa. Le second est le risque accru en cas d’insuffisance rénale, d’âge supérieur à 75 ans ou poids inférieur à 60 Kgs imposant une réduction des doses. Le 3^ème est l’absence d’antidote en cas de surdosage avec hémorragie. Le 4^ème est le coût très supérieur de ces traitements.

La Société Européenne de Cardiologie (ESC) a donc décidé d’aider les cliniciens en abordant les principaux problèmes relatifs à cette prescription :

Suivi du traitement :

• Port d’une carte d’information par les patients traités

• Education du patient en insistant sur la prise quotidienne (1/2 vie courte)

• Consultation trimestrielle chez un praticien expérimenté au minimum pour le suivi
• Surveillance biologique des facteurs de risque (NFS, fonction rénale ou hépatique) annuelle au minimum (trimestrielle en cas d’IRC)

Mesurer l’effet anticoagulant en cas de situation d’urgence :

• Dans tous les cas connaissance des doses et des horaires de prise avec concentration maximale 3h après
• Utilisation du temps de thrombine dilué pour le pradaxa, avec calibration spécifique. Valeur maximale tolérée = 200 ng/ml 12h après la prise. A défaut le TCA avec rapport TCAm/TCAt considéré comme à risque hémorragique en cas de valeur > 2.
• Utilisation de l’activité anti-Xa (avec étalonnage spécifique) ou du temps de Quick pour le Xarelto.

Alimentation :

• Pas d’influence des repas sur le pradaxa
• Prise du xarelto au moment des repas pour améliorer La biodisponibilité

Gestion des erreurs de prise :

• En cas d’oubli, pas de prise double en rattrapage
• Si la prise est biquotidienne, possibilité de prendre la dose jusqu’à 6h maximum après l’heure prévue
• Si la prise est quotidienne, possibilité de prendre la dose jusqu’à 12h maximum après l’heure prévue

Surdosage sans hémorragie : Si la prise est récente, prise de charbon activée (30 à 60 g pour un adulte) ou abstention pour certaines équipes.

Complications hémorragiques : Les recommandations ne reposent pas sur des essais cliniques

• Pas de risque vital : mesures symptomatiques non spécifiques (hémostase locale, compression, remplissage vasculaire, transfusion de CGRD, Desmopressine…)
• Risque vital : en plus des mesures précédentes, l’utilisation de complexes prothrombiniques activés (feiba) ou de F VII recombinant (Novoseven) sont envisageables.

Eurospace (2013) 15, 625-651