Le suivi de l’équilibre glycémique des patients souffrant de DNID repose avant tout sur des dosages réguliers de l’HbA1c. Les objectifs thérapeutiques varient selon les sources (6.6% pour la HAS, 7% pour l’ALFEDIAM en France) et 2 interventions lors du récent congrès de l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) ont apporté un nouvel éclairage sur cette question. Pour la plupart des équipes, le seuil de 7% maximum reste la règle. Toutefois, une équipe américaine a rapporté les conclusions d’un important travail qui prêche pour l’inclusion se seuils minimaux d’HbA1c (ou bornes inférieures). Cette étude menée sur une cohorte de 26 000 diabétiques de type 2 suivis depuis 2002 montre en effet une courbe en U du niveau d’HbA1c pour les données de mortalité et le taux d’hospitalisation pour causes cardio-vasculaires. Le point d’inflexion est la fourchette de 7 à 7.4%, soit proche du seuil maximal mais fort loin du taux normal (5.5% pour un non-diabétique en moyenne). Ces résultats ont été obtenus après ajustement sur l’âge, la race, l’ancienneté du diabète, la pression artérielle, l’IMC, le tabagisme, les comorbidités et le traitement afin d’éviter tout biais statistique.

Durant le suivi moyen de 6.2 ans, 11% des sujets sont décédés et 7.3% ont été hospitalisés pour des causes cardio-vasculaires. Ce sont les sujets ayant des HbA1c inférieures à 6.5% ou supérieures à 8.5% qui présentent un surrisque significatif. Les auteurs suggèrent donc de revoir les objectifs thérapeutiques, tout en signalant les limites de leur étude. En particulier elle ne prend pas en compte les complications microvasculaires qui sur le long terme peuvent grever le pronostic et dont on sait qu’elles surviennent à partir d’élévation relativement faibles de la glycémie.

En complément de cette étude américaine, les experts du registre suédois du diabète apportent une autre piste de réflexion. Ils subdivisent les patients en bons et mauvais répondeurs en fonction de l’évolution de leur taux d’HbA1c sous traitement. Ils suggèrent que les objectifs thérapeutiques actuels pourraient être maintenus chez les bons répondeurs mais assouplis chez les mauvais répondeurs. Pour ces derniers, le risque lié à un « sur-traitement » (en particulier les hypoglycémies sévères) pourrait être supérieur à celui d’un relatif mauvais équilibre du diabète (avec une HbA1c inférieur à 8.3% toutefois).

Session OP31 EASD Berlin 04/10/12