Le Staphylococcus Aureus cause un nombre croissant de décès par infection bactérienne dans le monde. Aux Etats-Unis, en 2017, 52 % des infections multi-résistantes ont été le fait de S. aureus méthicilline-résistant (MRSA). Malgré des progrès dans le diagnostic et le traitement, la mortalité des bactériémies à S. aureus reste élevée, avoisinant les 27 %.
Ce germe est une bactérie Gram positif, présente chez environ 30 % des individus. Elle peut devenir virulente, passant les barrières cutanéo-muqueuses, et gagner des sites stériles, se fixant, par exemple, sur une valve cardiaque ou sur un matériel prothétique tel qu’un accès veineux central.
Cette fixation est le fait de composants microbiens spécifiques que reconnaissent les molécules matricielles adhérentes. Après fixation, S. aureus déploie un biofilm polysaccharidique qui le protège du système immunitaire humain. De plus, il entre alors en état d’hypométabolisme, le rendant moins sensible aux antibiotiques. Il favorise également la formation d’abcès. Il s'agit d'un germe ubiquiste avec de multiples localisations infectieuses. Les signes cliniques d’infection sont une fièvre accompagnée de frissons, une possible confusion, une atteinte cutanée, voire des sites métastatiques tels qu’une ostéomyélite vertébrale. Les manifestations cutanéo-muqueuses sont présentes dans 18 % des bactériémies à S. aureus et dans 33 % en cas d’endocardite. A l’inverse, ce germe est une cause peu fréquente d’infection urinaire, devant faire soupçonner alors, en l’absence de cathétérisation urétrale récente, une bactériémie sous-jacente.
Une revue générale de la littérature a été menée afin de préciser la prise en charge des bactériémies à S. aureus et les différentes options thérapeutiques. Elle analyse les articles publiés dans MEDLINE entre janvier 2014 et janvier 2025;
Concernant l'épidémiologie et les facteurs de risque, dans les pays à hauts revenus, l’incidence des bactériémies à S. aureus se situe entre 9,3 et 65 cas pour 100 000 personnes-années. Les facteurs de risque sont multiples : cathéter veineux central, matériel prothétique, toxicomanie, hémodialyse, intervention chirurgicale récente, le sexe masculin, un âge jeune ou, à l’inverse, un âge très avancé, un statut socio-économique bas, une corticothérapie antérieure, une infection VIH ou une colonisation nasale par S. aureus.
Le diagnostic de bactériémie à S. aureus repose sur la positivité des hémocultures avec mise en évidence d’un Cocci gram positif, l’identification de la souche et l’appréciation de sa sensibilité aux antibiotiques. Actuellement, les méthodes par diagnostic moléculaire fournissent des résultats en quelques heures, permettant de réduire le délai de mise en œuvre de l’antibiothérapie optimale et ainsi réduire la mortalité.
Toutefois, malgré une antibiothérapie appropriée, dans environ un tiers des cas, une bactériémie peut persister dans les 2 à 4 jours suivants, à l’origine de nouveaux sites infectieux métastatiques.
Environ, 12 % des patients bactériémiques développeront une endocardite, d’où la prescription systématique d’une échographie cardiaque transthoracique ou, idéalement, trans-œsophagienne. En cas de dorsalgies il est préconisé de pratiquer une IRM avec injection de gadolinium.
Le traitement des bactériémies à S. aureus repose sur une antibiothérapie adaptée et le contrôle du site à l’origine du sepsis. Le choix de (ou des) antibiotique est fonction de l’épidémiologie et des caractéristiques du germe en cause.
Dans les régions à taux faible de MSRA, moins de 5 %, il est possible de recourir à une pénicilline anti-staphylococcique ou à une béta-lactamine (nafcilline-flucoxacilline ou céphazoline). Cette dernière est associée à une mortalité plus faible au 30e jour que sous pénicilline anti-staphylococcique, le RR étant calculé à 0,70 (IC à 95 % : 0,54-0,91) ainsi qu’à une moindre néphrotoxicité (RR 0,36 [0,21-0,59]).
En cas de bactériémie à MSRA, il est impératif de recourir à la vancomycine, à la daptomycine ou au ceftobiprole, actif à la fois sur les MSSA et sur les MSRA. Les avantages de la vancomycine sont sa disponibilité, une utilisation bien codifiée et son faible coût.
A l’inverse, sa marge thérapeutique est étroite et elle nécessite une surveillance stricte du fait de sa néphrotoxicité. En termes de mortalité, aucun essai n’a démontré l’avantage d’associer un autre antibiotique comme la fosfomycine. Toutefois, dans l’hypothèse d’une bactériémie persistante, au-delà du 3e jour, la question d’une association à un autre antibiotique peut se poser.
En cas de risque faible, la durée de traitement d’une bactériémie à MSSA ou à MSRA non compliquée est de 15 jours habituellement.
A l’inverse, les patients à haut risque requièrent un traitement de 4 à 6 semaines, voire plus prolongé. Chez des malades bien sélectionnés, en état clinique stable, avec normalisation biologique et sans signe d’atteinte d’endocardite, après 10 jours d’antibiothérapie IV, un passage à la voie orale peut être envisagé.
Parallèlement à l’antibiothérapie, le contrôle du site infectieux initial est fondamental, avec, si nécessaire, incision et drainage d’un abcès, débridement des tissus infectés, ablation d’un cathéter IV, voire d’un dispositif cardiaque implantable…
Ces gestes permettent une élimination plus rapide de la bactériémie et sont associés à une diminution de la mortalité. En cas de matériel prothétique, la prise en charge est fonction du type de prothèse, du chirurgien et des caractéristiques du sujet.
Dans une revue systématique ayant inclus 536 791 observations de bactériémies à S. aureus, la mortalité a été estimée à 10 % au 7e jour, à 18 % à un mois et à 30 % à un an, les facteurs prédictifs péjoratifs les plus importants étant les comorbidités majeures et l’origine inconnue du sepsis.
En conclusion, les bactériémies à S. aureus ont une incidence de 10 à 30 cas pour 100 000 personnes – années. Le traitement empirique doit inclure vancomycine ou daptomycine, actifs sur les MSRA.
Dès que la susceptibilité de la souche en cause est établie, un MSSA peut être traité par de la céphazoline ou une pénicilline anti-staphylococcique. A l’antibiothérapie doit être impérativement associés l’identification des sites métastasés et le contrôle de l’origine du sepsis.
Ref : Tong SYC, Fowler VG Jr, Skalla L, Holland TL. Management of Staphylococcus aureus Bacteremia: A Review. JAMA. 2025 Apr 7. doi: 10.1001/jama.2025.4288.