MENIGITES PURULENTES : DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE ET CONDUITE A TENIR

Certes la majorité des méningites est d’origine virale. Néanmoins l'origine est bactérienne dans 20 à 25% des cas, correspondant à environ 1500 cas par an. Dans 2 cas sur 3, la méningite bactérienne survient chez des enfants âgés de moins de 5 ans Le méningocoque est la bactérie la plus fréquente après l’âge de 1 an. On dénombre environ 600 cas chaque année dont 10% mortels. Le sérogroupe B prédomine en France (74%), suivi par le C (17%). Le pneumocoque est plus souvent responsable de méningite bactérienne chez l’adulte (700 cas par an). Les méningites à Haemophilus influenzae de type B ont quasiment disparu avec la vaccination
Le principal examen biologique reste la ponction lombaire (PL) qui doit être réalisée dans l’heure qui suit l’admission du patient aux urgences et doit être associée à des hémocultures.
La PL reste contre-indiquée en cas :
- d’infection cutanée étendue au site de ponction;
- d’instabilité hémodynamique ou respiratoire;
- de troubles de l’hémostase connus (coagulopathie, dont hémophilie, plaquettes inférieures à 50 000/mm3);
- de traitement anticoagulant à dose efficace (héparine, AVK ou AOD);
- de saignements spontanés évoquant une coagulation intravasculaire disséminée
A noter que la PL n’est pas contre-indiquée en cas de troubles de la conscience isolés ou de prise d’antiagrégants plaquettaires.
Le traitement antibiotique probabiliste vise le méningocoque et le pneumocoque, qui sont sensibles, dans la majorité des cas,à de fortes doses de céphalosporines de troisième génération. La corticothérapie doit être administrée avant ou en même temps que la première dose d’antibiotique.
Ses indications sont:
- examen direct positif évoquant un pneumocoque quel que soit l’âge, un méningocoque chez l’adulte, Haemophilus influenzae chez l’enfant et le nourrisson;
- examen direct négatif mais aspect trouble du liquide céphalorachidien ou autres données permettant de retenir le diagnostic de méningite bactérienne chez l’adulte et chez le nourrisson de 3 à 12 mois ;
- contre-indication à la PL.
La durée du traitement est variable de 4 jours en cas d'évolution favorable d'une méningite à méningocoques à 21 jours en cas de listériose.
Les méningites virales ne nécessitent aucun traitement et guérissent spontanément et sans séquelle.
Il existe une antibioprophylaxie des sujets contacts (quel que soit leur statut vaccinal). On utilise généralement la rifampicine. Cette antibioprophylaxie doit être associée à une mise à jour de la vaccination de l’entourage.
La vaccination contre les infections à méningocoque C et très récemment B est obligatoire pour tous les nourrissons  dès l’âge de 2 mois et avant 2ans.
 
Ref : EGORA 333 : FMC INFECTIOLOGIE, Pr Scemama