L’hémospermie, qui est la présence de sang (rouge vif de sang frais ou marron avec des caillots) dans le sperme est un motif de consultation urologique fréquent, source de très grande anxiété. Affection bénigne, elle survient habituellement entre 30 et 40 ans ; au-delà de 40 ans, elle peut être associée à d’autres symptômes. Elle régresse le plus souvent spontanément, mais en cas de persistance ou de recurrence (plus de 2 mois ou plus de 10 éjaculations), un bilan étiologique s'impose.
Les causes d’une hémospermie sont extrêmement diverses : inflammatoires (du testicule à l’épididyme, le canal déférent, une prostatite, d’une urétrite, parfois liée à une IST, etc.) ; infectieuses (sur les mêmes sites) ; lithiasiques (calcul du canal éjaculateur ou d’une vésicule séminale) ; kystiques (liées à des résidus mullériens ou une dilatation en amont d’une sténose) ; obstructives (agénésie des canaux déférents) ; tumorales bénignes (adénome de prostate) ou malignes (vessie, prostate, vésicules séminales, lésions urétrales, en particulier mélanomes de l’urètre prostatique) ; vasculaires (HTA, malformations) ; traumatiques (excès de masturbation ou d’activité sexuelle, blessures “sportives“ ou professionnelles) ; iatrogènes (biopsie de prostate, radiothérapie externe, chirurgie des organes) ; systémiques (malformations) ou hématologiques (hémophilie).
La recherche est d'abord clinique avec un recueil des antécédents (biopsie récente, anomalies de la coagulation, etc.), s’intéresse aux traitements en cours ou passés (antiplaquettaires, anticoagulants), aux voyages (exposition à la tuberculose), etc...
Il s’agit également d’écarter les diagnostics différentiels avec le test du condom (pour être sûr que les saignements proviennent effectivement du sperme, et non pas d’une lésion du col utérin), d’éliminer l’éventualité d’une urétrorragie, d’évaluer la quantité de sang perdu, d’identifier les signes fonctionnels associés, urinaires et sexuels.la prise de la tension artérielle, de la température, un toucher rectal (rectum, prostate et vésicules séminales). On doit rechercher une hépatomégalie, une splénomégalie, une masse pelvienne, examiner les organes génitaux externes, l’urètre (hypospade), palper les cordons spermatiques, repérer une agénésie des canaux déférents, une varicocèle, un mélanome sur ces organes.
Le bilan biologique doit comprendre : ECBU, cytologie urinaire, spermoculture, cytologue urinaire 1er jet (avec recherche de gonocoques ou chlamydiae par PCR), anomalies du bilan hépatique ou de la fonction rénale, dosage PSA (à partir de 50 ans, voire 40 ans), bilan de coagulation (en cas d’hémospermie persistante).
L’imagerie où l’urologue est prescripteur et opérateur débute par une cystoscopie avec ou non la réalisation d’un massage prostatique pour mettre en évidence le site de saignement s’il existe et se poursuit par une échographie transrectale au moins ou l’IRM du carrefour de l’éjaculation.
Au total, avant 40 ans si un premier bilan est normal et l’hémospermie isolée, il convient de rassurer et surveiller. Si cette hémospermie persiste, le bilan est plus poussé à la recherche de causes inflammatoires, infectieuses, tumorales ou malformatives avec des explorations cliniques et paracliniques qui contribuent au diagnostic et à une prise en charge adaptée.
Ref : 115ème congrès de l’Association française d’urologie, Paris 17-20 novembre 2021. 

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