Laboratoire de biologie médicale multisites VIALLE

Documents AMP utiles

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Documents utiles pour la constitution d'un dossier d'IAC

 

Partie administrative :

* Pièces d'identité des deux membres du couple

* Acte de mariage ou certificat de concubinage ou attestation de vie commune (2 ans minimum)

* Photocopie attestation 100% stérilité (demande faite par le médecin à la CPAM)

* Entente préalable (formulaire disponible au laboratoirei, à compléter par le médecin et à retourner au laboratoire)

* Ordonnance d'IAC à renouveler 6 fois

 


Partie médicale :

* Examen clinique des deux partenaires et indication de l'IAC (ces informations pouvant être reportées sur le dssier clinico-biologique ou faire l'objet d'un courrier du clinicien pour le biologiste)

* Exploration du cycle : bilan hormonal entre J2 et J5 (FSH, LH, Oestradiol, +/- inhibine, AMH, PRL) +/- courbe de température

* Hystérosalpyngographie (3 ans sauf si GEU, pathologie ou chirurgie pelvienne) ou tout autreexamen attestant de la perméabilité tubulaire

* Bilan spermiologique : Spermogramme / Spermocytogramme / TMS / permoculture datant de moins de 6 mois et faits au laboratoire.

* Bilan sérologique : Sérologie HIV, hépatites B et C, Syphillis, Chlamydia trachomatis pour les 2 partenaires (+/- CMV, toxoplasmose et rubéole pour compléter le bilan féminin) datant de moins de 3 mois et à renouveler si >12 mois réalisé sous accréditation.

* Consultation avec le biologiste. Elle doit êre réalisée au minimum un mois avant la première tentative (délai de reflexion obligatoire légal). Elle est obligatoire et permet :

- de s'assurer que tous les éléments précédents sont présents et que l'indication d'IAC est pertinente.

- d'apporter des information complémentaires au couple (guide, discutions) et de recueillir son consentement. L'ensemble des données est recueilli sur le dossier clinico-biologique

 

 

Pour toute information complémentaire téléphoner au laboratoire Vialle : 04 95 30 17 40

- Volet administratif : Marie-Noëlle ALIBERT, Michèle LINTINGRE, Sylvie FONTANA

- Volet médical : Laurent CHARPENEL et Jean-Michel VIALLE



Source : arrêté d'Août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP.