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DES CLINICIENS FRANÇAIS METTENT AU POINT LE PREMIER TEST SIMPLE NON INVASIF DE DÉPISTAGE DE LA NASH

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Le 6 juillet 2017 s’est ouvert à l’Institut Pasteur la troisième édition du Paris NASH Symposium, organisé par les Prs Arun Sanyal (Richmond, Virginie, Etats-Unis)  et Lawrence Serfaty (hôpital Saint-Antoine, Paris). Il réunit les spécialistes français et américains du foie autour d’une maladie en pleine émergence, la stéatohépatite non alcoolique appelée également la NASH. La stéatose simple se caractérise par une surcharge de triglycérides dans le foie, qui se traduit par la présence de vacuoles lipidiques dans plus de 5% des cellules hépatiques. La NASH est une affection en rapport avec l’accumulation de graisse dans le foie associée à une inflammation des lésions hépatocytaires. Elle est fortement associée à l'épidémie d’obésité et de diabète à travers le monde. Le régime alimentaire associant sodas et sodas light, régime riche en graisses saturées et cholestérol mais pauvre en graisses insaturées, fibres et vitamines C et E est à l’origine de cette « épidémie ».

Aux États-Unis, la NASH est devenue la seconde indication pour la greffe du foie et en Grande Bretagne la première cause de cancer du foie, avant l’alcool et les hépatites virales (Hepatology, 2016 ; 64: 1577-1586). En France, les projections suggèrent que la stéatose simple pourrait toucher plus de 14 millions de personnes dont plus de 900 000 avec une NASH, 135 000 avec une cirrhose et 1760 avec un cancer du foie. Son coût total (direct et indirect) est estimé à plus de 11 milliards d’Euros.

Pour le Pr Serfaty, "une meilleure compréhension des facteurs de risque et des mécanismes de l'atteinte du foie devrait permettre d'identifier de nouvelles cibles thérapeutiques. Parallèlement, il est urgent de renforcer l'information et la prévention des risques de stéatose métabolique auprès des enfants et de leurs parents". Pourquoi les enfants ? Les spécialistes voient en effet  apparaître, chez les enfants exposés de manière exponentielle aux sucres et à l'obésité des précirrhoses du foie avec les  lésions cellulaires de la NASH  qui n'étaient observées que chez les malades alcooliques. Ainsi, 3 à 11% des enfants seraient concernés dans les pays occidentaux. Or, la NASH est susceptible d’évoluer vers la cirrhose et le cancer du foie, ce qui en fait la gravité. La lente évolution jusqu’au stade de cirrhose (20 à 30 ans) est totalement silencieuse. Le diagnostic précoce est donc très difficile car, à ce stade, examen clinique, bilan biologique usuel et échographie hépatique sont souvent peu altérés. Certains marqueurs peuvent alerter : bloc béta-gamma à l’électrophorèse des protéines (spécifique mais peu fréquent) ou TP < 80 %. La cirrhose est donc découverte à l’occasion d’une complication (ascite, ictère, hémorragie digestive) dans plus de la moitié des cas. Or, à ce stade tardif, le pronostic est altéré et la durée médiane de survie de seulement 2 ans. La difficulté pour les médecins est donc d’identifier précocement les patients qui développent une fibrose du foie alors que l’examen clinique et les examens habituels sont quasiment normaux

La ponction biopsie du foie est aujourd’hui l’examen de référence pour évaluer la sévérité des lésions hépatiques mais il s’agit d’un examen invasif impossible à proposer à un large nombre de patients. Des cliniciens français* ont développé eLIFT (easy Liver Fibrosis Test), un test de dépistage simple à calculer et utilisant des paramètres biologiques courants (âge, sexe, AST, GGT, Plaquettes, Prothrombine).  Lorsque le test est positif, un test diagnostique plus performant sera réalisé pour décider si le patient doit être confié à un spécialiste. Utilisé à large échelle, cet algorithme devrait permettre de mieux identifier les patients qui ont une fibrose du foie avancée et qui doivent être pris en charge pour éviter l’évolution vers la cirrhose et le cancer du foie.

S’il est actuellement admis que la Nash est totalement réversible, seule la perte de poids a montré un intérêt. L’effet serait en outre proportionnel à l’importance de l’amaigrissement. La chirurgie bariatrique est donc une option thérapeutique à l’étude pour induire une rémission de la NASH. Elle induit une perte de poids et réduit la mortalité globale à long terme principalement en diminuant le nombre de décès liés au diabète, aux maladies cardiaques et au cancer. Sur le plan hépatique, la perte de poids après la chirurgie induit une amélioration des lésions histologiques de stéatose hépatique non liée à l’alcool chez les obèses morbides. En termes de mécanismes, l'évolution des lésions hépatiques après chirurgie bariatrique est étroitement liée à l’amélioration de la résistance à l'insuline. Une étude prospective récente utilisant un programme planifié de biopsies séquentielles a observé que la chirurgie bariatrique induisait la disparition de NASH dans environ 85% des cas. La probabilité de disparition était plus élevée chez les patients atteints de NASH légère que chez ceux atteints de NASH modérée ou sévère. En dépit de ces résultats prometteurs, des études sont encore nécessaires avant de proposer la chirurgie bariatrique comme une option thérapeutique chez les obèses atteints de NASH.

Concernant les traitements médicamenteux, aucun médicament actuellement disponible n’a prouvé son efficacité dans la prise en charge de la Nash : metformine, oméga 3, acide ursodésoxycholique, statines ou pioglitazone ne sont pas recommandés. En revanche, plusieurs candidats sont porteurs d’espoir, bien que ces molécules n’en soient qu’aux phases préliminaires de leur développement. Elles ciblent spécifiquement l’accumulation de la graisse dans le foie, la fibrose ou l’inflammation.

 

Ref : *Jérôme Boursier, Victor de Ledinghen, Vincent Leroy, Rodolphe Anty, Sven Francque, Dominique Salmon, Adrien Lannes, Sandrine Bertrais, Frederic Oberti, Isabelle Fouchard-Hubert, Paul Calès. “A stepwise algorithm using an at-a-glance first-line test for the non-invasive diagnosis of advanced liver fibrosis and cirrhosis”. Journal of Hepatology, 2017.