Documents utiles pour la constitution d'un dossier d'IAC

Partie administrative :

  • Pièces d'identité des deux membres du couple
  • Acte de mariage ou certificat de concubinage ou attestation de vie commune (2 ans minimum)
  • Photocopie attestation 100% stérilité (Demande individuelle pour chaque membre du couple, faite par le médecin auprès de la caisse).
  • Entente préalable (formulaire disponible au laboratoirei, à compléter par le médecin et à retourner au laboratoire)
  • Adresse et coordonnées téléphoniques fiables (y compris portables) du couple pour pouvoir les contacter rapidement
  • Ordonnance d'IAC à renouveler 6 fois

 

Partie médicale :

  • Examen clinique des deux partenaires et indication de l'IAC (ces informations pouvant être reportées sur le dssier clinico-biologique ou faire l'objet d'un courrier du clinicien pour le biologiste)
  • Groupes sanguins ABO Rh Kell des 2 partenaires et RAI pour la patiente.
  • Exploration du cycle : bilan hormonal entre J2 et J5 (FSH, LH, Oestradiol, AMH, PRL, +/- TSH, +/- Ac Anti TPO) +/- courbe de T
  • Hystérosalpyngographie (moins de 3 ans sauf si GEU, pathologie ou chirurgie pelvienne intercurrente) ou tout autre examen attestant de la perméabilité tubaire.
  • Bilan spermiologique : Spermogramme / Spermocytogramme / TMS / datant de moins de 6 mois et faits au laboratoire. Spermoculture datant de moins de 3 mois.
  • Bilan sérologique (à faire dans un laboratoire accrédité): Sérologie HIV, hépatites B et C, Syphilis, Chlamydiae trachomatis pour les 2 partenaires (+/- CMV, toxoplasmose et rubéole pour compléter le bilan féminin) datant de 3 mois pour la première IAC et à renouveler si > 12 mois pour les IAC suivantes.
  • Consultation avec le biologiste. Elle doit êre réalisée au minimum un mois avant la première tentative (délai de reflexion obligatoire légal). Elle est obligatoire et permet :
    • de s'assurer que tous les éléments précédents sont présents et que l'indication d'IAC est pertinente.
    • d'apporter des information complémentaires au couple (guide, discutions) et de recueillir son consentement. L'ensemble des données est recueilli sur le dossier clinico-biologique

 

Pour toute information complémentaire, téléphoner au laboratoire Vialle : 04 95 30 17 40

  • Volet administratif : Marie-Noëlle ALIBERT, Michèle LINTINGRE, Sylvie FONTANA
  • Volet médical : Laurent CHARPENEL et Jean-Michel VIALLE

 

Source : arrêté d'Août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP.